Pneumonia

1.    DEFINISI

Pneumonia adalah peradangan yang mengenai parenkim paru, distal dari bronkiolus terminalis yang mencakup bronkiolus respiratorius dan alveoli, serta menimbulkan konsolidasi jaringan paru dan gangguan pertukaran gas setempat. Pada pemeriksaan histologis terdapat pneumonitis  atau reaksi inflamasi berupa alveolitis dan pengumpulan eksudat yang dapat ditimbulkan oleh berbagai penyebab dan berlangsung dalam jangka waktu yang bervariasi. Pneumonia di sebabkan oleh beberapa mikoorganisme seperti virus, bakteri, parasit dan fungi. Adapun pneumonia yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis tidak termasuk. Yang lebih jarang, bakteri dapat mencapai parenkim paru melalui aliran darah dari bagian ekstrapulmonal (khususnya stafilokokus) ataupun dari penggunaan obat intravena. (Zuh Dahlan, Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, 2006 hal 964).

2.        
KLASIFIKASI

Tipe pneumonia berdasarkan sumber kuman, yaitu:

·  Pneumonia komuniti, pneumonia yang didapat di masyarakat (Community Acquired Pneumonia)

·   Pneumonia nosokomial (Hospital Acquired Pneumonia)

·   Pneumonia Aspirasi

·   Pneumonia Imunocompromised

Klasifikasi pneumonia berdasarkan penyebabnya, yaitu:

·   Pneumonia bakterial / tipikal : staphylococcus, streptococcus, Hemofilus influenza, klebsiella, pseudomonas, dll

·    Pneumonia atipical : mycoplasma, legionella, dan Chlamydia

·   Pneumonia virus : Influenzae virus, Parainfluenzae virus, Respiratory, Syncytial adenovirus, chicken-pox (cacar air), Rhinovirus, Sitomegalovirus, Virus herves simpleks, Virus sinial pernapasan, hantavirus.

·   Pneumonia jamur : Aspergilus, Fikomisetes, Blastomises dermatitidis, histoplasma kapsulatum.

Pneumonia pada orang dewasa paling sering disebabkan oleh bakteri, yang tersering yaitu bakteri Streptococcus pneumoniae (pneumococcus).
Pneumonia pada anak-anak paling sering disebabkan oleh virus pernafasan, dan puncaknya terjadi pada umur 2-3 tahun. Pada usia sekolah, pneumonia paling sering disebabkan oleh bakteri Mycoplasma pneumoniae.

Klasifikasi pneumonia berdasarkan predileksi, yaitu:

• Pneumonia lobaris, lobularis
• Bronkopneumonia
• Pleuropneumonia
• Pneumonia interstitial

Beberapa orang yang rentan (mudah terkena) pneumonia adalah:

1.  Peminum alkohol

2.  Perokok

3.  Penderita diabetes

4.  Penderita gagal jantung

5.  Penderita penyakit paru obstruktif menahun

6. Gangguan sistem kekebalan karena obat tertentu (penderita kanker, penerima organ cangkokan)

7.  Gangguan sistem kekebalan karena penyakit (penderita AIDS). 

3.      PATOGENESIS

Pneumonia adalah infeksi yang menyebabkan paru-paru meradang. Kantung-kantung udara dalam paru yang disebut alveoli dipenuhi nanah dan cairan sehingga kemampuan menyerap oksigen menjadi kurang. Kekurangan oksigen membuat sel-sel tubuh tidak bisa bekerja. Gara-gara inilah, selain penyebaran infeksi ke seluruh tubuh, penderita pneumonia bisa meninggal.

Patogenesis peumonia terjadi akibat proses infeksi bila patogen yang masuk saluran nafas bagian bawah tersebut mengalami kolonisasi setelah dapat melewati hambatan mekanisme inang berupa daya tahan mekanik (epitel cilia dan mukus), humoral (antibodi dan komplemen), dan selular. Kolonisasi terjadi akibat adanya berbagai faktor inang dan terapi yang telah dilakukan yaitu adanya penyakit penyerta yang berat, tindakan bedah, pemberian antibiotik, obat-obatan lain dan tindakan invasif pada saluran pernafasan. Mekanisme lain adalah pasasi bakteri pencernaan ke paru, penyebaran hematogen, dan akibat intubasi.

Dalam keadaan sehat, tidak terjadi pertumbuhan mikroorganisme di paru karena adanya aktivitas mekanisme pertahanan paru. Apabila terjadi ketidakseimbangan antara daya tahan tubuh, mikroorganisme dan lingkungan, maka mikroorganisme dapat berkembangbiak menimbulkan pernyakit. Mikroorganisme masuk saluran napas, dengan cara:

·   Inokulasi langsung

·   Penyebaran melalui pembuluh darah

·   Inhalasi bahan aerosol

·   Kolonisasi di permukaan mukosa

Bakteri masuk ke alveoli menyebabkan reaksi radang, sehingga timbullah edema di seluruh alveoli, infiltrasi sel-sel PMN (polimorfonuclear), dan diapedesis eritrosit. Sel-sel PMN mendesak bakteri ke permukaan alveoli. Dengan bantuan lekosit yang lain melalui psedopodosis sitoplasmik mengelilingi bakteri tersebut kemudian di fagosit. Terdapat 4 zona pada daerah reaksi inflamasi, antara lain:

·   Zona luar: alveoli yang terisi bakteri dan cairan edema.

·   Zona permulaan konsolidasi: terdiri dari PMN dan beberapa eksudasi sel darah merah.

·   Zona konsolidasi luar: daerah tempat terjadi fagositosis yang aktif dengan jumlah PMN yang banyak.

·   Zona resolusi: daerah tempat terjadi resolusi dengan banyak bakteri yang mati, lekosit dan alveolar makrofag.

Biasanya penyakit pneumonia ini merupakan lanjutan dari infeksi saluran nafas atas, seperti Influenza, faringitis, Bronkhitis dsb. Untuk lebih jelasnya lihatlah table di bawah ini:

Penyakit	Penyebab	Klinis	Pemeriksaan penunjang	Pentatalaksanaan	Prognosis
Common cold (Influenza/coryza)	Virus	bersin, sumbatan dan secret hidung	tidak ada	Simtomatik	Self limited disease
Faringitis	Virus, kadang streptococcus	Demam, nyeri tenggorokan, nyeri menelan	Apus tenggorokan, ASTO (+)	Antibiotik bila bakteri	Sembuh sendiri dalam 1 pekan bila karena virus
Laringitis	Virus, kadang pneumococcus, hemophilus	Demam, suara serak	Apus tenggorokan	Antibiotik	Sembuh dalam 1 pekan
Epiglotitis	hemophilus, kadang pneumococcus	Demam, nyeri tenggorokan, stridor, obstruksi saluran nafas atas	Apus tenggorok, kultur darah, foto rontgen leher lateral	Antibiotik IV, humidifikasi, alat intubasi	Perbaikan lambat dengan terapi, mortelitas karena obstruksi jalan nafas
Bronkhitis	Virus, pnumococcus,kadang hemophilus	Demam, Batuk kering, nyeri otot, nyeri retrosternal, Mengi, sputum bila ada bakteri	kultur sputum	Antibiotik, Nebulizer	Membaik setelah 1 pekan
Sinusitis	Berbagai bakteri, 15% virus	Nyeri kepala, nyeri wajah, hidung tersumbat	Foto rontgen sinus jika berat	Antibiotik, dekongestan,irigasi sinus, bedah bila persistent	sembuh bila akut, sering menjadi kronis

3. MANIFESTASI KLINIS

Dapat berupa gambaran pneumonia bakteril akut yang di  tandai oleh :

1.  Demam (37⁰-40⁰C) dan menggigil

2. Batuk yang mengeluarkan dahak yang berwarna kuning, hijau, keperakan atau mungkin mengandung darah (mukus di keluarkan dari paru-paru)

3. Bernafas dengan cepat dan pendek, hilang selera makan.

4. Berpeluh dan muka kelihatan merah dan batuk.

5. Sesak nafas saat aktifitas terutama bila berat tapi dapat terjadi saat istirahat tanpa adanya mengi. Tidak seperti pada penyakit jantung (sesak sangat berhubungan dengan aktifitas), Pada pneumonia sesak tidak dipengaruhi oleh posisi, aktifitas dan postur tubuh.

6. Kadang didapati nyeri pleuritik sebagai komplikasi dari pneumonia. Efusi pleura dan pneumonia sering ditimbulkan oleh streptococcus pneumonia.

7. Ronki bila basah sering disebabkan oleh infeksi (misalnya pneumonia) atau adanya cairan (misalnya gagal jantung) dan bila kering menunjukan adanya fibrosis paru.

Sedangkan penanda beratnya penyakit yaitu : Confusio, Pernapasan >30x/menit, TD diastolic < 60mmHg, bakteriemia, fibrilasi atrium, keterlibatan multilobaris, ureum > 7mmol/L, hitung lekosit <4000 atau >20000 (Adanya tanda ini meningkatkan resiko mortalitas sebesar 5x, bila ada dua atau lebih, resiko meningkat menjadi 21X).

Warna sputum	Kemungkinan penyebab
Purulent kuning-hijau	Bronchitis kronis & Bronkiektasis
Seperti kerikil	Bronkolitiasis
Purulent berkarat	Pneumonia Pneumokokus
Jeli kismis merah	Klebsiela pneumonia
Merah muda, berdarah	Pneumonia karena streptococcus atau stafilococus

Perbedaan pneumonia komunitas VS Pneumonia Nasokomial

pneumonia komunitas	Pneumonia Nasokomial
Pneumokokus resisten terhadap penisilin Umur > 65 tahun Memakai obat-obatan gol b laktam selama 3 bulan terakhir Pecandu alkohol Penyakit gangguan kekebalan Penyakit penyerta yang multiple	1. Pemakaian antibiotik dalam 90 hari terakhir 2. Frekuensi resistensi antibiotik yang tinggi di masyarakat/unit RS. 3. Penyakit dan atau pengobatan yang bersifat imunosupresif
Bakteri enterik Gram negatif Penghuni rumah jompo Mempunyai penyakit dasar kelainan jantung paru Mempunyai kelainan penyakit yang multipel Riwayat pengobatan antibiotic.	Ada faktor risiko pneumonia yang berhub. dgn perawatan kesehatan  1. Perawatan di RS selama 2 hari atau lebih dalam 90 hari terakhir§  2. Tinggal diruang perawatan atau pelayanan kesehatan§  3. Pemakaian infus di rumah (termasuk antibiotik)§  4. Dialisis kronik dalam 30 hari§  5. Perawatan luka di rumah§  6. Ada kontak MDR§
Pseudomonas aeruginosa Bronkiektasis Pengobatan kortikosteroid > 10 mg/hari Pengobatan antibiotik spektrum luas > 7 hari pada bulan terakhir Gizi kurang	dirawat di rumah sakit selama 5 hari atau lebih

4. DIAGNOSIS

         Penegakan diagnosis dibuat dengan maksud pengarahan kepada pemberian terapi yaitu dengan cara mencakup bentuk dan luas penyakit, tingkat berat penyakit, dan perkiraan jenis kuman penyebab infeksi. Diagnosis didasarkan pada riwayat penyakit yang lengkap, pemeriksaan fisis yang teliti dan pemeriksaan penunjang. Diagnosis pneumonia komunitas didapatkan dari anamnesis, gejala klinis, pemeriksaan fisik, foto toraks dan laboratorium.

Anamnesis

Ditujukan untuk mengetahui kemungkinan kuman penyebab yang berhubungan dengan faktor infeksi :

a.  Evaluasi faktor pasien/ predisposisi : PPOK (H. Influenza) penyakit kronik, kejang atau tidak sadar, penurunan imunitas, pneumocystic carini, CMV,  legionella, jamur, mycobacterium, kecanduan obat bius

b.  Bedakan lokasi infeksi : PK, rumah jompo, PN, gram negatif

c.  Usia pasien : bayi, muda, dewasa

d.  Awitan : cepat, akut dengan rusty coloured sputum;perlahan dengan batuk, dahak sedikit.

Pemeriksaan Fisik

a. Awitan akut biasanya oleh kuman pathogen seperti Steptococcus pneumoniae, Streptoccus spp, Staphylococcus. Pneumonia virus di tandai dengan mialgia, malaise, batuk kering dan non productive

b. Awitan lebih insidious dan ringan pada orang tua/imunitas menurun akibat kuman yang kurang pathogen/oportunistik

c. Tanda-tanda fisis pada tipe pneumonia klasik bisa didapatkan berupa demam, sesak nafas, tanda-tanda konsolidasi paru

d.  Warna, konsistensi dan jumlah sputum penting untuk di perhatikan.

        Diagnosis pasti pneumonia komunitas ditegakkan jika pada foto toraks terdapat infiltrat baru, atau infiltrat progresif ditambah dengan dua atau lebih gejala seperti batuk-batuk bertambah, perubahan karakteristik dahak atau purulen, suhu tubuh lebih dari 38^oC (aksila) atau riwayat demam, pada pemeriksaan fisik ditemukan tanda-tanda konsolidasi, suara napas bronkhial, ronkhi, dan leukosit >10.000 atau <4500 /uL. Pada pasien usia lanjut atau dengan respon imun rendah, gejala pneumonia tidak khas dan dapat berupa gejala non-pernafasan seperti pusing, gagal tumbuh (failure to thrive), perburukan dari penyakit yang sudah ada sebelumnya, dan pingsan. Biasanya ditemukan frekuensi nafas bertambah cepat (takipnea) tetapi demam sering tidak ada. Penilaian derajat keparahan penyakit pneumonia komunitas dapat dilakukan dengan menggunakan sistem skor menurut hasil penelitian pneumonia Patient Outcome Research Team (PORT).

Pemeriksaan Penunjang

• Gambaran radiologis: foto toraks PA/ lateral, gambaran infiltrat sampai gambaran konsolidasi (berawan), pola radiologis dapat berupa pneumonia alveolar dengan gambaran air bronkhogram (air space disease) misalnya : streptococcus pneumonia, bronkopneumonia (segmental disease) oleh stapylococus, virus, mikoplasma. Dan pneumonia interstitial (interstitial disease) oleh virus dan mycoplasma.
• Pemeriksaan laboratorium: terdapat peningkatan jumlah lekosit lebih dari 10.000/ul kadang dapat mencapai 30.000/ul.
• Untuk menentukan diagnosis etiologi dilakukan pemeriksaan biakan dahak, biakan darah, dan serologi.
• Analisis gas darah menunjukkan hipoksemia; pada stadium lanjut asidosis respiratorik.

KOMPLIKASI

Komplikasi yang dapat terjadi pada pneumonia, antara lain:

• Empiema
• Efusi pleura
• Atelektasis
• Abses paru
• Pneumothoraks
• Gagal napas
• Sepsis

Penatalaksanaan

         Terapi pneumonia dilandaskan pada diagnosis berupa AB untuk mengeradikasi MO yang diduga sebagai kausalnya. Dalam pemakaian AB harus dipakai pola berfikir “Panca Tepat” yaitu diagnosis tepat, pilihan AB yang tepat  dan dosis yang tepat, dalam jangka waktu yang tepat dan pengertian patogenesis secara tepat. AB yang bermanfaat untuk mengobati kuman intraseluler seperti pada PA oleh kelompok M. Pneumonia adalah obat yang bisa berakumulasi intraseluler disamping ekstraseluler, seperti halnya obat golongan makrolida.

Tabel 1 : Antibiotika pada pneumonia komunitas.

 

Patogen Potensial	Antibiotik
Streptococcus pneumonia	Penisilin, sefalosporin, makrolide
Haemophilus	Sefalosporin agen 3, amoxyc/clvulanic
Staphylococcus	Flucloxacilin, sefalosporin, makrolide
Legionella	Makrolide
Mycroplasma	Tetrasiklin, makrolide
An aerob	Metronidazole
Kumangram (-)	Sefalosporin, aminoglikosida
Virus	Ribavirin
Kuman opportunis	Sesuia diagnosis

Dalam memilih AB untuk PK perlu diingat :

1. Sebanyak 69-100% kuman penyebab PK berupa Hemophilus spp, Staphylococcus sp menghasilkan B laktamase

Konsentrasi makrolide di jaringan dan paru lebih tinggi dari plasma hingga kadarnya dapat mencapi level yang cukup untuk mikroplasma, Hemophilus dan Staphylococcus. AB yang dipilih harus mencakup kedua tipe kuman, karena itu pada PK yang berobat jalan dapat digunakan makrolid.