Diare Akut

Diare akut adalah diare yang onset gejalanya tiba-tiba dan berlangsung 14 hari atau kurang dari 14 hari. Infeksi bisa terjadi secara tiba-tiba menyebabkan diare, muntah, tinja berdarah demam, penurunan nafsu makan / kelesuhan, dehidrasi, bibir kering, kulit keriput, mata dan ubun-ubun menjadi cekung, penurunan berat badan, penurunan frekuensi berkemih, warna air kemih menjadi lebih gelap dan lebih pekat-denyut nadi cepat.

EPIDEMIOLOGI

Diare akut merupakan masalah umum ditemukan diseluruh dunia. Di Amerika Serikat keluhan diare menempati peringkat ketiga, sementara di beberapa rumah sakit di Indonesia data menunjukkan diare akut karena infeksi terdapat peringkat pertama s/d ke empat pasien dewasa yang datang berobat ke rumah sakit. Di negara maju diperkirakan insiden sekitar 0,5-2 episode/orang/tahun sedangkan di negara berkembang lebih dari itu. Di USA dengan penduduk sekitar 200 juta diperkirakan 99 juta episode diare akut pada dewasa terjadi setiap tahunnya. WHO memperkirakan ada sekitar 4 miliar kasus diare akut setiap tahun dengan mortalitas 3-4 juta pertahun. Bila angka itu diterapkan di Indonesia, setiap tahun sekitar 100 juta episode diare pada orang dewasa per tahun. Penyebab utama disentri di Indonesia adalah Shigella, Salmonela, Campylobacter jejuni, Escherichia coli, dan Entamoeba histolytica. Disentri berat umumnya disebabkan oleh Shigella dysentery, kadang-kadang dapat juga disebabkan oleh Shigella flexneri, Salmonella dan Enteroinvasive E.coli ( EIEC).

Diare tetap menjadi penyakit pembunuh kedua bagi anak-anak di bawah lima tahun di Indonesia, menyebabkan kematian lebih dari 10.000 anak setiap tahun. Salah satu penyebab utama angka kematian yang tinggi ini adalah minimya akses terhadap air bersih dan layanan sanitasi, serta kepedulian yang rendah terhadap kebersihan.

Beberapa faktor epidemiologis penting dipandang untuk mendekati pasien diare akut yang disebabkan oleh infeksi. Makanan atau minuman terkontaminasi, berpergian, penggunaan antibiotik, HIV positif atau AIDS, merupakan petunjuk penting dalam mengidentifikasi pasien beresiko tinggi untuk diare infeksi.

ETIOLOGI

1. Virus

Merupakan penyebab diare akut terbanyak pada anak (70 – 80%). Beberapa jenis virus penyebab diare akut :

• Rotavirus (serotype 1,2,8,dan 9 : pada manusia)
• Norwalk virus : terdapat pada semua usia, umumnya akibat food borne atau water borne transmisi, dan dapat juga terjadi penularan person to person.
• Astrovirus, didapati pada anak dan dewasa.
• Adenovirus (type 40, 41)
• Small bowel structured virus
• Cytomegalovirus 

2. Bakteri

• Shigella spp. Shigella menginvasi dan multiplikasi didalam sel epitel kolon, menyebabkan kematian sel mukosa dan timbulnya ulkus. Shigella jarang masuk kedalam alian darah. Faktor virulensi termasuk : smooth lipopolysaccharide cell-wall antigen yang mempunyai aktifitas endotoksin serta membantu proses invasi dan toksin (Shiga toxin dan Shiga-like toxin) yang bersifat sitotoksik dan neurotoksik dan mungkin menimbulkan watery diarrhea.
• Salmonella (non thypoid). Salmonella dapat menginvasi sel epitel usus. Enterotoksin yang dihasilkan menyebabkan diare. Bila terjadi kerusakan mukosa yang menimbulkan ulkus, akan terjadi bloody diarrhea.
• Campylobacter jejuni (helicobacter jejuni). C.jejuni mungkin menyebabkan diare melalui invasi kedalam usus halus dan usus besar. Ada 2 tipe toksin yang dihasilkan, yaitu cytotoxin dan heat-labile enterotoxin. Perubahan histopatologi yang terjadi mirip dengan proses ulcerative colitis.
• Vibrio cholerae. Air atau makanan yang terkontaminasi oleh bakteri ini akan menularkan kolera. Penularan melalui person to person jarang terjadi. V.cholerae melekat dan berkembang biak pada mukosa usus halus dan menghasilkan enterotoksin yang menyebabkan diare. Toksin kolera ini sangat mirip dengan heat-labile toxin (LT) dari ETEC. Kedua toksin ini menyebabkan sekresi cairan kedalam lumen usus.
• Enterotoxigenic E.coli (ETEC).
• Enterophatogenic E.coli (EPEC).
• Enteroaggregative E.coli (EAggEC).
• Enteroinvasive E.coli (EIEC).
• Enterohemorrhagic E.coli (EHEC).

3. Protozoa

• Entamoeba histolytica. Prevalensi Disentri amoeba ini bervariasi, namun penyebarannya di seluruh dunia. Insiden nya meningkat dengan bertambahnya umur, dan teranak pada laki-laki dewasa. Kira-kira 90% infksi asimtomatik yang disebabkan oleh E.histolytica non patogenik (E.dispar). Amebiasis yang simtomatik dapat berupa diare yang ringan dan persisten sampai disentri yang fulminant.  
• Giardia lamblia. Parasit ini menginfeksi usus halus. Mekanisme patogensis masih belum jelas, tapi dipercayai mempengaruhi absorbsi dan metabolisme asam empedu. Transmisi melalui fecal-oral route. Interaksi host-parasite dipengaruhi oleh umur, status nutrisi,endemisitas, dan status imun.
• Cryptosporidium. Dinegara yang berkembang, cryptosporidiosis 5 – 15% dari kasus diare pada anak. Infeksi biasanya siomtomatik pada bayi dan asimtomatik pada anak yang lebih besar dan dewasa. Gejala klinis berupa diare akut dengan tipe watery diarrhea, ringan dan biasanya self-limited.
• Microsporidium spp
• Isospora belli
• Cyclospora cayatanensis

4. Helminths

• Strongyloides stercoralis. Kelainan pada mucosa usus akibat cacing dewasa dan larva, menimbulkan diare.
• Schistosoma spp. Cacing darah ini menimbulkan kelainan pada berbagai organ termasuk intestinal dengan berbagai manifestasi, termasuk diare dan perdarahan usus..
• Capilaria philippinensis. Cacing ini ditemukan di usus halus, terutama jejunu, menyebabkan inflamasi dan atrofi vili dengan gejala klinis watery diarrhea dan nyeri abdomen.
• Trichuris trichuria. Cacing dewasa hidup di kolon, caecum, dan appendix. Infeksi berat dapat menimbulkan bloody diarrhea dan nyeri abdomen. 

PATOFISIOLOGIS

Diare akut dapat disebabkan oleh infeksi, intoksikasi (poisoning), alergi, reaksi obat-obatan, dan juga faktor psikis. Diare akut infeksi diklasifikasikan secara klinis dan patofisiologis menjadi diare non inflamasi, diare inflamasi dan Penetrasi.

1. Diare inflamasi akibat proses invasion dan cytotoxin di kolon dengan manifestasi sindroma Disentri dengan diare yang disertai lendir dan darah. Biasanya gejala klinis yang menyertai adalah keluhan abdominal seperti mulas sampai nyeri seperti kolik, mual, muntah, demam, tenesmus, serta gejala dan tanda dehidrasi. Pada pemeriksaan makroskopis tinja rutin ditemukan lendir dan/atau darah, secara mikroskopis didapati leukosit polimorfonuklear. Beberapa agen infeksi yang dapat menyebabkan diare inflamasi antara lain dari golongan protozoa adalah Entamoeba Hystolitica, dari golongan bakteri adalah Shigella Entero Invasive E.coli (EIEC),V.parahaemolitycus, C.difficile, dan C.jejuni, dan dari golongan cacing adalah Necator americanus dan Ancylostoma duodenale (cacing tambang).
2. Diare non-inflamasi diarrhea dengan kelainan yang ditemukan di usus halus bagian proksimal. Diare disebabkan adanya enterotoksin yang mengakibatkan diare cair dengan volume yang besar tanpa lendir dan darah, yang disebut dengan Watery diarrhea. Keluhan abdominal biasanya minimal atau tidak ada sama sekali, gejala dan tanda dehidrasi cepat timbul. Pada pemeriksaan tinja secara rutin tidak ditemukan leukosit. Mikroorganisme penyebab seperti, V.cholerae, Enterotoxigenic E.coli (ETEC), Salmonella.
3. Penetrating diarrhea lokasi pada bagian distal usus halus. Penyakit ini disebut juga Enteric fever, Chronic Septicemia, dengan gejala klinis demam disertai diare. Pada pemeriksaan tinja secara rutin didapati leukosit mononuclear. Mikrooragnisme penyebab biasanya S. Thypi, S. Parathypi, S. Enteritidis, S. Cholerasuis, Y. Enterocolitidea, dan C. Fetus.

GEJALA KLINIS 

Karakteristik	Inflamasi	Non Inflamasi	Penetrasi
Gambaran Tinja :	Berdarah, mukus Volume sedang Leukosit PMN	Volume >> Leukosit (-)	Mukus Volume sedikit Leukosit MN
Demam	(+)	(-)	(+)
Nyeri Perut	(+)	(-)	(+)/(-)
Dehidrasi	(+)	(+)	(+)/(-)
Tenesmus	(+)	(-)	(-)
Komplikasi	Toksik	Hipovolemik	Sepsis

DIAGNOSA

Untuk mendiagnosis pasien diare akut infeksi bakteri diperlukan pemeriksaan yang sistematik dan cermat. Kepada pasien perlu ditanyakan riwayat penyakit, latar belakang dan lingkungan pasien, riwayat pemakaian obat terutama antibiotik, riwayat perjalanan, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Untuk mengetahui mikroorganisme penyebab diare akut dilakukan pemeriksaan feses rutin dan pada keadaan dimana feses rutin tidak menunjukkan adanya mikroorganisme. Indikasi pemeriksaan kultur feses antara lain, diare berat, suhu tubuh > 38,5⁰C, adanya darah dan/atau lendir pada feses, ditemukan leukosit pada feses, laktoferin, dan diare persisten yang belum mendapat antibiotik.

PENGOBATAN

Diare akut pada orang dewasa selalu terjadinya singkat bila tanpa komplikasi, dan kadang-kadang sembuh sendiri meskipun tanpa pengobatan. Prinsip pengobatan adalah menghilangkan kausa diare dengan memberikan antimikroba yang sesuai dengan etiologi, terapi supportive atau fluid replacement dengan intake cairan yang cukup atau dengan Oral Rehidration Solution (ORS) yang dikenal sebagai oralit, dan tidak jarang pula diperlukan obat simtomatik untuk menstop atau mengurangi frekwensi diare.

Terapi simtomatik sebagai tambahan terhadap terapi kausal kadang diperlukan untuk mengurangi keluhan penderita yang mengganggu aktifitas sehari-hari akibat diare akut. Pada prinsipnya, obat simtomatik bekerja dengan mengurangi volume feses dan frekwensi diare ataupun menyerap air. Beberapa obat diare antara lain seperti Loperamid, Difenoksilat, Kaolin, Pektin, Tannin albuminat, Aluminium silikat, Attapulgite, dan Diosmecti. Obat-obat Probiotik yang merupakan suplemen bakteri atau yeast banyak digunakan untuk mengatasi diare dengan menjaga atau menormalkan flora usus. Namun berbagai hasil uji klinis belum dapat merekomendasikan obat ini untuk diare akut secara umum. Probiotik meliputi Laktobasilus, Bifidobakterium, Streptokokus spp, yeast (Saccaromyces boulardi), dan lainnya.