Kanker Usus Besar (Ca Colon)

PENDAHULUAN

DEFINISI:

Kanker usus besar berasal dari jaringan kolon (bagian terpanjang di usus besar) atau jaringan rektum (beberapa inci terakhir di usus besar sebelum anus). Sebagian besar kanker usus besar adalah adenocarcinoma (kanker yang dimulai di sel-sel yang membuat serta melepaskan lendir dan cairan lainnya).

Kanker usus besar adalah tumbuhnya sel kanker yang ganas di dalam permukaan usus besar atau rektum. Kebanyakan kanker usus besar berawal dari pertumbuhan sel yang tidak ganas atau adenoma, yang dalam stadium awal membentuk polip (sel yang tumbuh sangat cepat). Kanker kolon dan rektum umumnya mulai tumbuh pada permukaan bagian dalam (mukosa) yang mengarah ke dalam rongga. Pada stadium awal dimana kanker masih ukuran kecil, maka tidak akan pernah ada gejala yang dirasakan oleh penderita, dan juga tidak akan teraba adanya benjolan karena letaknya yang di dalam usus. Penderita juga tidak akan pernah mengeluh adanya rasa sakit. Hal inilah yang sering menyebabkan penderita datang ke dokter sudah dalam keadaan terlambat yaitu stadium lanjut.

ANATOMI DAN FISIOLOGI

Usus besar atau kolon berbentuk tabung muskular berongga dengan panjang sekitar 1,5 m yang terbentang dari sekum hingga kanalis ani. Diameter usus besar sudah pasti lebih besar dari dari pada usus kecil, yaitu sekitar 6,5 cm, tetapi makin dekat anus diameternya semakin kecil.

Kolon memiliki berbagai fungsi yang semuanya berkaitan dengan dengan proses akhir isi usus. Fungsi kolon yang penting adalah absorbsi air dan elektrolit , yang sudah hampir selesai dalam kolon dextra . kolon sigmoid berfungsi sebagai reservoir yang menampung masa feses yang sudah terdehidrasi hingga berlangsungnya defekasi.

Usus besar terdiri dari caecum, appendix, kolon ascendens, kolon transversum, kolon descendens, kolon sigmoideum dan rektum serta anus

Colon transversum panjangnya sekitar 38 cm, berjalan dari flexura coli dextra sampai flexura coli sinistra. Bagian kanan mempunyai hubungan dengan duodenum dan pankreas di sebelah dorsal, sedangkan bagian kiri lebih bebas. Flexura coli sinistra letaknya lebih tinggi daripada yang kanan yaitu pada polus cranialis ren sinistra, juga lebih tajam sudutnya dan kurang mobile. Flexura coli dextra erat hubunganya dengan facies visceralis hepar (lobus dextra bagian caudal) yang terletak di sebelah ventralnya. Arterialisasi didapat dari cabang cabang arteri colica media. Arterialisasi colon transversum didapat dari arteri colica media yang berasal dari arteri mesenterica superior pada 2/3 proksimal ,sedangkan 1/3 distal dari colon transversum mendapat arterialisasi dari arteri colica sinistra yang berasal dari arteri mesenterica inferior

Mesokolon transversum adalah duplikatur peritoneum yang memfiksasi colon transversum sehingga letak alat ini intraperitoneal. Pangkal mesokolon transversa disebut radix mesokolon transversa, yang berjalan dari flexura coli sinistra sampai flexura coli dextra. Lapisan cranial mesokolon transversa ini melekat pada omentum majus dan disebut ligamentum gastro (meso) colica, sedangkan lapisan caudal melekat pada pankreas dan duodenum, didalamnya berisi pembuluh darah, limfa dan syaraf. Karena panjang dari mesokolon transversum inilah yang menyebabkan letak dari colon transversum sangat bervariasi, dan kadangkala mencapai pelvis.

Colon descendens panjangnya sekitar 25 cm, dimulai dari flexura coli sinistra sampai fossa iliaca sinistra dimana dimulai colon sigmoideum. Terletak retroperitoneal karena hanya dinding ventral saja yang diliputi peritoneum, terletak pada muskulus quadratus lumborum dan erat hubungannya dengan ren sinistra. Arterialisasi didapat dari cabang-cabang arteri colica sinistra dan cabang arteri sigmoid yang merupakan cabang dari arteri mesenterica inferior.

            Colon sigmoideum mempunyai mesosigmoideum sehingga letaknya intraperitoneal, dan terletak didalam fossa iliaca sinistra. Radix mesosigmoid mempunyai perlekatan yang variabel pada fossa iliaca sinistra. Colon sigmoid membentuk lipatan-lipatan yang tergantung isinya didalam lumen, bila terisi penuh dapat memanjang dan masuk ke dalam cavum pelvis melalui aditus pelvis, bila kosong lebih pendek dan lipatannya ke arah ventral dan ke kanan dan akhirnya ke dorsal lagi. Colon sigmoid melanjutkan diri kedalam rectum pada dinding mediodorsal pada aditus pelvis di sebelah depan os sacrum. Arterialisasi didapat dari cabang- cabang arteri sigmoidae dan arteri haemorrhoidalis superior cabang arteri mesenterica inferior. Aliran vena yang terpenting adalah adanya anastomosis antara vena haemorrhoidalis superior dengan vena haemorrhoidalis medius dan inferior, dari ketiga vena ini yang bermuara kedalam vena porta melalui vena mesenterica inferior hanya vena haemorrhoidalis superior, sedangkan yang lain menuju vena iliaca interna. Jadi terdapat hubungan antara vena parietal (vena iliaca interna) dan vena visceral (vena porta) yang penting bila terjadi pembendungan pada aliran vena porta misalnya pada penyakit hepar sehingga mengganggu aliran darah portal. Mesosigmoideum mempunyai radix yang berbentuk huruf V dan ujungnya letaknya terbalik pada ureter kiri dan percabangan arteri iliaca communis sinistra menjadi cabang-cabangnya, dan diantara kaki-kaki huruf V ini terdapat reccessus intersigmoideus.

Vaskularisasi kolon dipelihara oleh cabang-cabang arteri mesenterica superior dan arteri mesenterica inferior, membentuk marginal arteri seperti periarcaden, yang memberi cabang-cabang vasa recta pada dinding usus. Yang membentuk marginal arteri adalah arteri ileocolica, arteri colica dextra, arteri colica media, arteri colica sinistra dan arteri sigmoidae. Hanya arteri ciloca sinistra dan arteri sigmoideum yang merupakan cabang dari arteri mesenterica inferior, sedangkan yang lain dari arteri mesenterica superior. Pada umumnya pembuluh darah berjalan retroperitoneal kecuali arteri colica media dan arteri sigmoidae yang terdapat didalam mesocolon transversum dan mesosigmoid. Seringkali arteri colica dextra membentuk pangkal yang sama dengan arteri colica media atau dengan arteri ileocolica. Pembuluh darah vena mengikuti pembuluh darah arteri untuk menuju ke vena mesenterica superior dan arteri mesenterica inferior yang bermuara ke dalam vena porta. Aliran limfe mengalir menuju ke Lnn. ileocolica, Lnn. colica dextra, Lnn. colica media, Lnn. colica sinistra dan Lnn. mesenterica inferior. Kemudian mengikuti pembuluh darah menuju truncus intestinalis.

ETIOLOGI

Tidak ada yang tahu dengan pasti apa sebenarnya penyebab kanker usus besar ini. Namun, kita tahu bahwa orang dengan kebiasaan tertentu lebih besar kemungkinannya terkena kanker  usus besar. 

Penelitian menemukan faktor-faktor risiko berikut ini untuk kanker usus besar:  

• Polip di usus (Colorectal polyps): Polip adalah pertumbuhan pada dinding dalam kolon atau rektum, dan sering terjadi pada orang berusia 50 tahun ke atas. Sebagian besar polip bersifat jinak (bukan kanker), tapi beberapa polip (adenoma) dapat menjadi kanker.
  

• Colitis Ulcerativa atau penyakit Crohn: Orang dengan kondisi yang menyebabkan peradangan pada kolon (misalnya colitis ulcerativa atau penyakit Crohn) selama bertahun-tahun memiliki risiko yang lebih besar
• Riwayat kanker pribadi: Orang yang sudah pernah terkena kanker  usus besar dapat terkena kanker usus besar untuk kedua kalinya. Selain itu, wanita dengan riwayat kanker di indung telur, uterus (endometrium) atau payudara mempunyai tingkat risiko yang lebih tinggi untuk terkena kanker usus besar
• Riwayat kanker usus besar pada keluarga: Jika Anda mempunyai riwayat kanker usus besarl pada keluarga, maka kemungkinan Anda terkena penyakit ini lebih besar, khususnya jika saudara anda terkena kanker pada usia muda.
• Faktor gaya hidup: Orang yang merokok, atau menjalani pola makan yang tinggi lemak dan sedikit buah-buahan dan sayuran memiliki tingkat risiko yang lebih besar terkena kanker usus besar
• Usia di atas 50: Kanker usus besar biasa terjadi  pada mereka yang berusia lebih tua. Lebih dari 90 persen orang yang menderita penyakit ini didiagnosis setelah usia 50 tahun ke atas.            

EPIDEMOLOGI

Di dunia kanker usus besar menduduki peringkat ketiga di Amerika pada tingkat insiden dan mortalitas. Pada tahun 2002 terdapat lebih dari 1 juta insiden kanker usus besar dengan tingkat mortalitas lebih dari 50%. 9,5 persen pria penderita kanker terkena kanker usus besar. Departemen Kesehatan Indonesia melaporkan angka 1,8 per 100 ribu penduduk. Sejak tahun 1994-2003, terdapat 372 keganasan usus besar yang datang berobat ke RS Kanker Dharmais (RSKD). Berdasarkan data rekam medik hanya didapatkan 247 penderita dengan catatan lengkap, terdiri dari 203 (54,57%) pria dan 169 (43,45%) wanita berusia antara 20-71 tahun.

MANIFESTASI KLINIK

Histologi

Dari 201 kasus kanker usus besar periode 1994-2003 di RS Kanker Dharmais (RSKD) didapatkan bahwa tipe histopatologis yang paling sering dijumpai adalah adenocarcinoma

Lokasi Kanker

Dua pertiga dari kanker usus besar muncul pada kolon kiri dan sepertiga muncul pada kolon kanan. (Sebagian besar terdapat di rektum (51,6%), diikuti oleh kolon sigmoid (18,8%), kolon descendens (8,6%), kolon transversum (8,06%), kolon ascendens (7,8%), dan multifokal (0,28%).

GEJALA

Usus besar secara klinis dibagi menjadi belahan kiri dan kanan sejalan dengan suplai darah yang diterima. Arteri mesenterika superior memperdarahi belahan bagian kanan (caecum, kolon ascendens dan duapertiga proksimal kolon transversum), dan arteri mesenterika inferior yang memperdarahi belahan kiri (sepertiga distal kolon transversum, kolon descendens dan sigmoid, dan bagian proksimal rektum).

Gambaran klinis sangat bervariasi dan tidak spesifik. Bisa dijumpai tanpa

keluhan sampai adanya keluhan yang berat dan sangat tergantung pada lokasi dan besarnya tumor .

Tumor yang berada pada kolon kanan, dimana isi kolon berupa cairan, cenderung tetap tersamar hingga lanjut sekali. Sedikit kecenderungan menyebabkan obstruksi karena lumen usus lebih besar dan feses masih encer.

Gejala klinis

      Sering berupa rasa penuh,

      Nyeri abdomen, nyeri alih ke umbilikus atau punggung

      Perdarahan dan symptomatic anemia (menyebabkan kelemahan, pusing dan penurunan berat badan).

      Tumor yang memproduksi mukus dapat menyebabkan diare. warna feses menjadi gelap,

      Tumor seringkali menyebabkan perdarahan samar yang tidak disadari oleh pasien.

      Kehilangan darah dalam jangka waktu yang lama dapat menyebabkan anemia defisiensi besi.

      Masa abdomen yang dapat diraba di kuadran kanan bawah.

 

Tumor yang berada pada kolon kiri

Gejala klinis

      Perubahan pola defekasi sebagai akibat iritasi dan respon refleks, perdarahan.

      Perubahan yang nyata pada kebiasaaan usus (konstipasi atau diare, tinja berbentuk pensil/ pita tenesmus)

      Darah makroskopis pada tinja

      Nyeri rektal , punggung, kuadran kiri bawah

      Anemia ,penurunan berat badan

      Massa yang dapat diraba dan terdeteksi dengan pemeriksaan digital / endoskopik

•   Adanya masa pada fosa iliaca kiri

      mengecilnya ukuran feses,

METASTASE

Metastase ke kelenjar limfa regional ditemukan pada 40-70% kasus pada saat direseksi. Invasi ke pembuluh darah vena ditemukan pada lebih 60% kasus. Metastase sering ke hepar, cavum peritoneum, paru-paru, diikuti kelenjar adrenal, ovarium dan tulang. 

Dukes	TNM	Derajat	Deskripsi histopatologi	Bertahan 5 th (%)
A	T1N0M0	I	Kanker terbatas pada mukosa submukosa	> 90 %
B1	T2 N0M0	I	Kanker mencapai muskularis	85
B2	T3 N0M0	II	Kanker cenderung masuk / melewati lapisan serosa	70-80
C	TXN1M0	III	Tumor melibatkan KGB regional	36-65
D	TXNXM1	IV	Metastasis	5

SCREENING & PENCEGAHAN

Screening

National Cancer Institute (NCI), American College of Surgeons, American College of Physicians, dan American Cancer Society merekomendasikan pada pasien asymptomatic yang berumur 50 tahun atau lebih untuk dilakukan pemeriksaan sigmoidoskopi setiap 3 sampai 5 tahun. Screening dengan menggunakan kolonoskopi juga direkomendasikan untuk seseorang dengan risiko sedang setiap 10 tahun. laki2 dan perempuan >40 th harus menjalani pemeriksaan rektal digital (rectal toucher) setiap tahun , dan orang >50 th harus menjalani pemeriksaan darah samar feses setiap tahun dan pemeriksaan sigmoidoskopi setiap 3 hingga 5 tahun setelah 2 kali  pemeriksan awal yang berjeda setahun.

v  Pencegahan Digital Rectal Examination

      Pada pemeriksaan ini dapat dipalpasi dinding lateral, posterior, dan anterior; serta spina iskiadika, sakrum dan coccygeus dapat diraba dengan mudah.Metastasis intraperitoneal dapat teraba pada bagian anterior rektum dimana sesuai dengan posisi anatomis kantong douglas sebagai akibat infiltrasi sel neoplastik. Meskipun 10 cm merupakan batas eksplorasi jari yang mungkin dilakukan, namun telah lama diketahui bahwa 50% dari kanker kolon dapat dijangkau oleh jari, sehingga Rectal examination merupakan cara yang baik untuk mendiagnosa kanker kolon yang tidak dapat begitu saja diabaikan.

v    Enema barium. Pada pemeriksaan ini dimasukkan barium ke dalam usus besar melalui anus kemudian dilakukan foto rontgen. Pemeriksaan ini dapat mendeteksi kanker dan polip yang besarnya melebihi satu cm. Kelemahan pemeriksaan ini adalah pada pemeriksaan ini tak dapat dilakukan biopsi

v    Carcinoembrionik Antigen (CEA) Screening

v    Tes Occult Blood

v    Barium Enema

v    Endoskopi

Sigmoidoskopi atau kolonoskopi dapat mengidentifikasi dan mengangkat polip dan menurunkan insiden dari pada kanker usus besar pada pasien yang menjalani kolonoskopi polipektomi. Bagaimanapun juga belum ada penelitian prospektif randomized clinical trial yang menunjukan bahwa sigmoidoskopi efektif untuk mencegah kematian akibat kanker usus besar, meskipun penelitian trial untuk tes ini sedang dalam proses. Adanya polip pada rektosigmoid dihubungkan dengan polip yang berada diluar jangkauan sigmoidoskopi, sehingga pemeriksaan kolonoskopi harus dilakukan.

v    Diet

(a) menurunkan lemak total dari 40 ke 30% dari total kalori, (b) meningkatkan konsumsi makanan yang mengandung serat, (c) membatasi makanan yang diasinkan, diawetkan dan diasapkan, (d) membatasi makanan yang mengandung bahan pengawet, (e) mengurangi konsumsi alkohol