Sabtu, 07 November 2009

Contoh Kasus Bronkiolitis

IDENTITAS
  • Nama : An. Tono Status
  • Umur : 1,5 tahun
  • Tempat Asal : Bogor
  • Tgl. Pemeriksan : 16 April 2008

ANAMNESA
Keluhan Utama :Sesak nafas 
Riwayat Penyakit Sekarang :
Seorang ibu datang membawa anaknya yang bernama Tono berumur 1 ½ tahun, dari keterangan ibu tersebut anaknya memperlihatkan sesak napas mulai dua hari yang lalu, napas pendek dan cepat, napas disertai bunyi mengi yang tidak hilang timbul dan tidak dipengaruhi keadaan lingkungan seperti dingin dan mengi baru dirasakan pertama kali ini dan waktu-waktu sebelumnya tidak ditemukan mengi. Empat hari sebelum datang anak mengalami pilek dan sedikit demam, anak juga susah makan dan minum. Kemudian disusul batuk, Anak tidak tampak lebih nyaman dengan posisi telungkup ke kanan atau ke kiri. Riwayat penyakit dahulu seperti asma, jantung dan alergi disangkal. Riwayat keluarga kakak yang berumur 3 tahun menderita gejala yang sama.
Riwayat Sosial Ekonomi ; Penderita adalah anak ketiga. Orang tuanya bekerja sebagai karyawan pabrik sebuah perusahaan mebel. 
Riwayat Kelahiran & Imunisasi: Lahir spontan dibantu bidan, BBL 3100 gram. Dan imunisasi tidak sesuai dengan jadwal. 
Riwayat Tumbuh Kembang: Penderita sebelumnya memiliki riwayat tumbuh kembang sesuai dengan tumbuh kembang anak normal
Daftar Petanyaan
  1. Apakah nafasnya cepat (tersengal-sengal)? Ya
  2. Mulai sesak napas kapan? 2 hari yang lalu
  3. Sesak Napasnya bagaimana? Cepat dan pada saat bernafas mulutnya terbuka
  4. Apakah disertai dengan napas berbunyi ? ya
  5. Seperti apa? Bunyinya “ngik” Biasanya saat ingin mengeluarkan nafas
  6. Apakah sesak nafas dan mengi timbul pada keadaan tertentu, seperti pada saat dingin? tida, tapi terus-terusan dan tidak dipengaruhi keadaan apapun
  7. Apakah sebelumnya anak ibu pernah mengalami mengi? tdak
  8. Apakah sebelumnya mengalami pilek dan demam? ya, 4 hari yang lalu
  9. Apakah demamnya tinggi? tidak, tapi sumer-sumer
  10. Apakah anak ibu gampang makan dan minum? tidak Setiap makan dan minum disertai sesak nafas dan akhirnya muntah sehigga sulit makan
  11. Apakah disertai batuk ? ya, 2 hari yang lalu
  12. Apakah batuk disertai dahak? ya
  13. Apakah dahaknya berwarna kuning atau merah? tidak, putih keruh
  14. Apakah anak nampak lebih nyaman jika ditidurkan posisi telungkup kanan atau kiri? tidak
  15. Apakah anak anda pernah berhubungan dengan orang yang bergejala sama? ya
  16. Siapa? Kakaknya umur 3 th
PEMERIKSAAN FISIK

Keadan Umum
  • Kesadaran : Komposmentis,
  • Tinggi badan : 80 cm
  • Berat badan : 10 kg
Keadaan Sirkulasi
  • Tekanan darah : 100/70 mmHg
  • Nadi : 160 kali/menit; - Tipe : subfebris
  • Suhu : 37,9 derajat Celcius
  • Kadaan Pernafasan : cepat dangkal dan Frekuensi : 65 kali/menit
  • Corak pernafasan : takipnu
  • Bau nafas (foetor) : (-)
PEMERIKSAAN KHUSUS

Pemeriksaan Kepala
  • Hidung : Pernapasan cuping hidung dan sianosis: (+) ada
  • Bibir : sianosis : (+) biru
Pemeriksaan thorax :
Inspeksi
  • Retraksi costae melebar
Palpasi
  • Kulit : TAK
  • Muskulatur : TAK
  • Vocal vremitus : menurun

Perkusi paru : hipersonor
Auskultasi
  • Paru-paru: - suara pernafasan : ekspirasi memanjang (vesikuler), wheezing serta crackles.
  • Suara tambahan : ronkhi nyaring halus
  • COR = bunyi jantung : TAK
  • Mur-mur : TAK
Pemeriksaan abdomen
  • palpasi
  • Hepar : teraba
  • Lien : teraba
  • Karena terjadi hiperinflasiparu
PEMERIKSAAN PENUNJANG
  • Pada x-foto lateral, : diameter AP yang bertambah dan diafragma tertekan ke bawah, pemeriksaan ini untuk meperlihatkan adanya pengembangan paru kepada diafragma.
TES LABORATORIUM
  1. lekosit : PMN dan bentuk batang meningkat.
  2. gas darah : (+), dapat menunjukkan adanya hipoksia akibat V/Q mismatch dan asidosis metabolik jika terdapat dehidrasi.
  3. pemeriksaan aspirasi atau bilasan nasofaring : RSV (+)
  4. imunofluoresen atau ELISA : (+) (perubahan warna enzim)
DIAGNOSA BANDING
1. Bronkiolitis
2. Peneumonia
3. Asma Bronkiale

PEMBAHASAN

1. BRONKIOLITIS 
Usia
Bronkiolitis sering mengenai anak usia dibawah 2 tahun dengan insiden tertinggi pada bayi usia 6 bulan. Pada daerah yang penduduknya padat insiden bronkiolitis oleh karena RSV terbanyak pada usia 2 bulan. Makin muda umur bayi menderita bronkiolitis biasanya akan makin berat penyakitnya. Bayi yang menderita bronkiolitis berat mungkin oleh karena kadar antibodi maternal (maternal neutralizing antibody) yang rendah. Ternyata, bronkiolitis juga bisa diderita oleh anak yang agak besar atau bahkan dewasa. Hanya saja, bronkiolitis pada mereka biasanya tak memberikan keluhan. Pun pada orang dewasa yang mengalami radang paru hampir pasti mengalami bronkiolitis, tapi tak tampak gejalanya secara khusus. "Ini terjadi karena saluran napas mereka relatif besar, hingga saat meradang pun masih bisa dilalui udara pernapasan," 

Sesak Napas, Batuk, Wheezing dan Ekspirasi Memanjang
RSV mempengaruhi sistem saluran napas melalui kolonisasi dan replikasi virus pada mukosa bronkus dan bronkiolus yang memberi gambaran patologi awal berupa nekrosis sel epitel silia. Nekrosis sel epitel saluran napas menyebabkan terjadi edema submukosa dan pelepasan debris dan fibrin kedalam lumen bronkiolus. Virus yang merusak epitel bersilia juga mengganggu gerakan mukosilier, mukus tertimbun di dalam bronkiolus. Kerusakan sel epitel saluran napas juga mengakibatkan saraf aferen lebih terpapar terhadap alergen/iritan, sehingga dilepaskan beberapa neuropeptida (neurokinin, substance P) yang menyebabkan kontraksi otot polos saluran napas. Pada akhirnya kerusakan epitel saluran napas juga meningkatkan ekpresi Intercellular Adhesion Molecule-1 (ICAM-1) dan produksi sitokin yang akan menarik eosinofil dan sel-sel inflamasi. Jadi, bronkiolus menjadi sempit karena kombinasi dari proses inflamasi, edema saluran nafas, akumulasi sel-sel debris dan mukus serta spasme otot polos saluran napas.Adapun respon paru ialah dengan meningkatkan kapasitas fungsi residu, menurunkan compliance, meningkatkan tahanan saluran napas, dead space serta meningkatkan shunt. Semua faktor-faktor tersebut menyebabkan peningkatan kerja sistem pernapasan, batuk, wheezing, obstruksi saluran napas, hiperaerasi, atelektasis, hipoksia, hiperkapnea, asidosis metabolik sampai gagal napas. Karena resistensi aliran udara saluran nafas berbanding terbalik dengan diameter saluran napas pangkat 4, maka penebalan dinding bronkiolus sedikit saja sudah memberikan akibat cukup besar pada aliran udara. Apalagi diameter saluran napas bayi dan anak kecil lebih sempit. Resistensi aliran udara saluran nafas meningkat pada fase inspirasi maupun pada fase ekspirasi. Selama fase ekspirasi terdapat mekanisme klep hingga udara akan terperangkap dan menimbulkan overinflasi dada. Volume dada pada akhir ekspirasi meningkat hampir 2 kali di atas normal.
Subfebris
Akan halnya demam, perlu dipahami bahwa walaupun biasanya ada, demam ini tak selalu muncul. Demam, sebenarnya merupakan respon tubuh saat melawan infeksi yang terjadi. Maka ketika tubuh terlalu lemah untuk melawan infeksi, bisa saja tak terjadi demam. Ini terutama dialami bayi-bayi yang masih sangat kecil, yang daya tahannya memang masih sangat lemah. 

Sianosis
Pernapasan yang dangkal dan cepat menandakan bahwa anak tersebut memerlukan oksigen yang lebih ini dikarenakan pada bronkiolus terjadi inflamasi sehingga menahan jalan nafas. jika sirkulasi darah yang membawa oksigen tidak dapat memenuhi kebutuhan maka jaringan akan terlihat warna biru akibat kekurangan oksigen. 

Hipersonor
Tertahannya udara pada saat ekspirasi mengakibatkan overinflasi (terperangkapnya udara dalam paru) berakibat tambah ruang udara yang menyebabkan perkusi paru hipersonor. Retraksi interkostal (otot di sela iga tertarik ke dalam karena bayi berusaha keras untuk bernafas)
2. PNEUMONIA
Pneumonia adalah peradangan yang mengenai parenkim paru, distal dari bronkiolus terminalis yang mencakup broniolus respiratorius, dan alveoli serta menimbulkan konsolidasi jaringan paru dan gangguan pertukaran gas setempat. Terjadinya pneumonia pada anak seringkali bersamaan dengan proses infeksi akut pada bronkus (biasa disebut bronchopneumonia). Gejala penyakit ini berupa napas cepat dan napas sesak, karena paru meradang secara mendadak, pernapasan cuping hidung dan sianosis pada bibir dan hidung. Batas napas cepat adalah frekuensi pernapasan sebanyak 50 kali per menit atau lebih pada anak usia dua bulan sampai kurang dari satu tahun, dan 40 kali per menit atau lebih pada anak usia satu tahun sampai kurang dari lima tahun. batuk berdahak (dahaknya seperti lendir, kehijauan atau seperti nanah), nyeri dada (bisa tajam atau tumpul dan bertambah hebat jika penderita menarik nafas dalam atau terbatuk) , menggigil, demam mendadak (39-40oC), mudah merasa lelah, sakit kepala, nafsu makan berkurang, mual dan muntah, merasa tidak enak badan, kekakuan sendi, kekakuan otot. Pada perkusi sering tidak terdengar sampai redup karena lobules-lobulus yang terkena menjadi padat dan tidak mengandung udara dan pada auskultasi terdengar ronkhi basah nyaring.

3. ASMA BRONKIALE
Asma ditandai dengan kontraksi spastic dari otot polos bronkhiolus yang menyebabkan sukar bernafas. Penyebab yang umum adalah hipersensitivitas bronkhioulus terhadap benda-benda asing di udara. Reaksi yang timbul pada asma tipe alergi diduga terjadi dengan cara sebagai berikut : seorang yang alergi mempunyai kecenderungan untuk membentuk sejumlah antibody Ig E abnormal dalam jumlah besar dan antibodi ini menyebabkan reaksi alergi bila reaksi dengan antigen spesifikasinya. Pada asma, antibody ini terutama melekat pada sel mast yang terdapat pada interstisial paru yang berhubungan erat dengan brokhiolus dan bronkhus kecil. Bila seseorang menghirup alergen maka antibody Ig E orang tersebut meningkat, alergen bereaksi dengan antibodi yang telah terlekat pada sel mast dan menyebabkan sel ini akan mengeluarkan berbagai macam zat, diantaranya histamin, zat anafilaksis yang bereaksi lambat (yang merupakan leukotrient), faktor kemotaktik eosinofilik dan bradikinin. Efek gabungan dari semua faktor-faktor ini akan menghasilkan adema lokal pada dinding bronkhioulus kecil maupun sekresi mucus yang kental dalam lumen bronkhioulus dan spasme otot polos bronkhiolus sehingga menyebabkan tahanan saluran napas menjadi sangat meningkat. Pada asma , diameter bronkiolus lebih berkurang selama ekspirasi daripada selama inspirasi karena peningkatan tekanan dalam paru selama eksirasi paksa menekan bagian luar bronkiolus. Karena bronkiolus sudah tersumbat sebagian, maka sumbatan selanjutnya adalah akibat dari tekanan eksternal yang menimbulkan obstruksi berat terutama selama ekspirasi. Pada penderita asma biasanya dapat melakukan inspirasi dengan baik dan adekuat, tetapi sekali-kali melakukan ekspirasi.
Biasanya pada penderita yang sedang bebas serangan tidak ditemukan gejala klinis, tapi pada saat serangan penderita tampak bernafas cepat dan dalam, gelisah, duduk dengan menyangga ke depan, serta tanpa otot-otot bantu pernafasan bekerja dengan keras. Gejala klasik dari asma bronkial ini adalah sesak nafas, mengi ( whezing ), batuk, dan pada sebagian penderita ada yang merasa nyeri di dada. Gejala-gejala tersebut tidak selalu dijumpai bersamaan. Pada serangan asma yang lebih berat , gejala-gejala yang timbul makin banyak, antara lain : silent chest, sianosis, gangguan kesadaran, hyperinflasi dada, tachicardi dan pernafasan cepat dangkal. Serangan asma seringkali terjadi pada malam hari.

RESUME
Seorang ibu datang membawa anaknya yang bernama Tono berumur 1 ½ tahun, dari keterangan ibu tersebut anaknya memperlihatkan sesak napas mulai dua hari yang lalu, napas pendek dan cepat, napas disertai bunyi mengi yang tidak hilang timbul dan tidak dipengaruhi keadaan lingkungan seperti dingin dan mengi baru dirasakan pertama kali ini dan waktu-waktu sebelumnya tidak ditemukan mengi. Empat hari sebelum datang anak mengalami pilek dan sedikit demam, anak juga susah makan dan minum. Kemudian disusul batuk, Anak tidak tampak lebih nyaman dengan posisi telungkup ke kanan atau ke kiri.
  • Anak sebelumnya pernah kontak dengan kakaknya yang menderita gejala yang hampir sama.
  • Wheezing (+), Siaosis (+), riwayat pernah pilek (+), riwayat keluarga dengan penyakit serupa (+), frekuensi pernapasan naik, nadi naik, hepar dan lien teraba.
  • gas darah : (+) dapat menunjukkan adanya hipoksia akibat V/Q mismatch dan asidosis metabolik
  • Gambaran radiologik : paru-paru mengembang (hyperaerated).
  • pemeriksaan aspirasi atau bilasan nasofaring : RSV (+)
  • imunofluoresen atau ELISA : (+)
DAFTAR MASALAH
  1. Usia
  2. Sesak napas, napas pendek cepat
  3. Subfebris
  4. Siaosis
  5. Weezhing
  6. hipersonor
DIAGNOSA
Dari semua keluhan diatas semuanya mengarah pada bronkilitis.

PENATALAKSANAAN
Prinsip dasar penanganan bronkiolitis adalah terapi suportif: oksigenasi, pemberian cairan untuk mencegah dehidrasi, dan nutrisi yang adekuat. 

Tanda-tanda Merujuk
Sianosis makin berat, gejala makin berat, anak dengan kesadaran menurun sampai koma. Dirujuk ke dokter spesialis pulmo.
Yang perlu dijelaskan kepada ortu dan keluarga:
  • Dijelaskan kepada orang tuanya bahwa penyakit yang dideritanya adalah penyakit yang menyerang paru-paru, dijelaskan tentang penyebab, resiko terkena, tingkat keparahan pasiendan kesembuhan pasien.
 Peran pasien dan keluarga:
  • Peran keduanya agar mematuhi anjuran dokter dari minum obat, pantangan dan lainnya yang dapat mendukung penyembuhannya.
Penyakit ini dapat dicegah:
  • Pencegahan dapat dilakukan dengan menghindari faktor paparan asap rokok dan polusi udara, menghindarkan bayi/anak kecil dari tempat keramaian umum, pemberian ASI, menghindarkan bayi/anak kecil dari kontak dengan penderita ISPA.


    Daftar Pustaka

  1. Majalah Dokter Indonesia, www.cpddokter.com Tuesday, 11 December 2007 Martin, Bronkiolitis Comment.htm
  2. Mbah Gendeng, Bronkiolitis N Bronkitis. Valid XHTML & CSS - Design by Mbah Gendeng - Copyright © 2008 by Aoofle
  3. Pneumonia, Copyright © 2008 conectique.com, Inc. All Rights Reserved
  4. Pneumonia infeksi.com Situs Resmi RSPI - SS © 2003 – 2007 Rumah Sakit Penyakit Infeksi Prof. Dr. Sulianti Saroso, Jakarta
Tugas Kemahiran Klinik
Oleh : Kusmawan
Mahsiswa Fakultas Kedokteran UAZ Indonesia
Reactions:

0 comments:

Posting Komentar

Bagi yang mau komentar dipersilahkan..